現在、単一切開およびロボット手術に到達した腹腔鏡検査の旅は、外科的罹患率を減らす方法を見つけるための私たちの探求から始まりました. 1 これらの最初の一歩が踏み出されて以来、低侵襲技術を使用する婦人科手術は急速に変化し続けています。 コンピュータ化された設計とマイクロチップ制御の安全機能により、腹腔鏡の外科医は機器に依存しており、機器の電気機械機能を理解する必要があります。 この絶え間なく変化する環境では、一般的に使用される手術器具の特性を理解することが重要です。 腹腔鏡手術に不可欠な機器には、内視鏡、カメラ、光源、ビデオ モニター、インフレータ、トロカール、および手術器具が含まれます。 ただし、それぞれに多くのバリエーションがあります。
使い捨てまたは再利用可能？
使い捨て器具と再利用可能な器具の費用対効果は、議論の的となっています。 機器の選択は多面的であり、機能、信頼性、およびコストに依存します。 したがって、ほとんどの腹腔鏡手術では、使い捨て器具と再利用可能な器具の組み合わせが使用されます。 通常、使い捨てのトロカールとハサミが使用されますが、再利用可能な器具には、グラスパー、凝固スパチュラ/フック、ニードル ドライバーなどがあります。 一般的に使用される腹腔鏡器具を以下に説明します。
子宮マニピュレーター
これらは、子宮の位置決めを可能にし、手術スペースを拡大します。 HUMI® (Cooper Surgical)、RUMI® (Cooper Surgical)、Spackman、Cohen、Hulka、Valtchev、Pelosi、および Clearview® (Endopath) から選択できる子宮マニピュレーターがいくつかあります。 再利用可能なものもあれば、使い捨てのものもあります。 ほとんどの場合、カラー パイプを実行するためのチャネルが付属しています。 ただし、一部 (Hulka tenaculum や Pelosi など) にはこのチャネルがありません。 Clearview は 210° で、前面から背面への可動範囲が最大です。 Hulka テナキュラム、Spackman、および Cohen の軸はまっすぐであるため、可動域が妨げられ、高度な腹腔鏡手術での使用が制限されます。 2
図 1. さまざまなテクスチャーのトロカール スリーブまたはカラー。
ベレス針
これは、閉じた腹腔鏡検査を行うときに気腹を達成するために、鈍いバネ付きの内針と鋭い外針を備えた特別に設計された針です。 長さ12cmまたは15cmの使い捨ておよび再利用可能な形で入手できます。
低侵襲手術におけるほとんどの損傷は、主要なポート挿入に関連しており、さまざまなアクセス技術 (オープン、クローズ、または直接アクセス) の利点について未解決の議論につながっています。 クローズドアクセスは失敗のリスクが高くなりますが、単一の技術が主要な血管または内臓の合併症を防ぐのに優れているという証拠はありません. 最近のコクラン レビューでは、血管への直接アクセスは、ベレス針の使用と比較して、損傷のリスクが低いと結論付けています。 3
トロカール/カニューレ
これらは、腹壁を通る小さなチャネルを作成するために使用され、さまざまなテクスチャで利用できます (図 1 を参照)。 使い捨ておよび再利用可能なトロカールにはさまざまなサイズがあり、次の共通部品を共有しています。
鋭い先端は腹壁を介してアクセス経路を切り、鈍い先端は組織を引き離して腹腔へのアクセスを得る。
スリーブ: 作業チャネルです。 トロカールスリーブまたはカラーは、トロカールの外面に織り目加工を施して、腹壁に固定するのに役立ちます。 いくつかは、固定を提供するために、内部の膨張可能なバルーンとプラスチック/ゴム製のリングが先端にあります。
バルブ: さまざまなバルブ システムがトロカールの漏れを防ぎ、器具の挿入を可能にします。
サイド ポート: 多くのトロカールには、膨張または排気に使用できるサイド ポートがあります。
腹腔鏡検査
腹腔鏡検査で使用される望遠鏡のサイズは、2mm から 12mm までさまざまです。 10mm サイズは、婦人科で最も一般的に使用されるサイズです。 子宮鏡のように、腹腔鏡は 0°、30°、または 45°から見ることができます。 斜視範囲では、視線は光源アタッチメントから離れた方向に向けられます。 0° テレスコープは、自然なアプローチに対応する前方ビューを提供し、ほとんどの婦人科医に好まれています。 経験の浅いヘルパーが利用できる場合に役立ちます。 30°回転望遠鏡で視野を広げ、複雑な状況に適しています。 45° 内視鏡は、単一切開の腹腔鏡検査に役立ちますが、一般的ではありません。 各腹腔鏡の接眼レンズには、視野角を示す番号が刻印されています。
図 2.一連のグリッパー。
楽器のサイズ
最も一般的な腹腔鏡器具の直径は 5 mm ですが、2-12 mm からの範囲です。 直径が小さい (5mm 未満) 器具のシャフトは剛性が低いため、幅の広いバージョンよりも柔軟で壊れにくくなっています。 標準的な器具の長さは34-37 cmです。 肥満患者または単一部位の腹腔鏡検査には、長さ 45 cm の器具が便利です。
非エネルギー機器
ほとんどの腹腔鏡検査器具は、動きの自由度が 4 つしかありません: イン/アウト、アップ/ダウン、左/右、および回転です。 また、関節式/回転式器具と呼ばれる特定のデバイスは、先端に角度を提供します。これは、単一切開腹腔鏡検査を行う際の三角測量に特に役立ちます。 4
グリッパーとハサミは通常、絶縁シース、中央作業装置、ハンドル、および作業端を回転させる機能を備えています。
ループ ハンドルは、開腹手術で使用されるほとんどのニードル ホルダーの従来のループ ハンドルに似ています。 それらは、作業軸に対して一直線または 90 度の角度で配置できます。 一部のハンドルは次の中間にあります。
ピストル グリップは、複数の機能の統合を可能にします。 と
同軸ハンドルは装置の軸上にあります。
ハンドルには、ロック機構を提供するさまざまなタイプのラチェットがあります。
メッツェンバウムのものに似た湾曲した先端を持つはさみが通常使用されます。 ほとんどの内視鏡用ハサミは、電気外科用デバイスにも取り付けることができます。 はさみはさまざまな先端で製造されています。
つかみあご (図 2 を参照) は、単動式 (1 つの固定あごと 1 つの関節式あご) または複動式 (両方のあごが関節式) にすることができます。 シングルアクションジョーはより大きな力で閉まり、ニードルドライバーなどの器具に最適です。 デュアルアクションにより顎がより広く開くため、解剖ツールとしてより適しています。 使用目的に応じて、ジョーの内側の表面特性が異なる多くのグリッパーのバリエーションが存在します。
外傷：しっかりと握るための深い鋸歯状またはとがった形状。
非外傷性: 優しい取り扱いのための細かく鋸歯状。
同様に、腹腔鏡検査用テナキュラも、片歯および両歯の顎で利用できます。
使用可能なニードル ドライバーにはいくつかの種類があり、その選択は外科医の好みに大きく依存します。 下あごは曲がっていたりまっすぐだったりします。 それらは通常、あらゆる方向から針をつかむことを可能にする平らな、または細かく鋸歯状のグリップ面を持っています. 特定のニードル ホルダー (セルフ リセットと呼ばれる) には、ジョーにドーム型のくぼみがあり、ニードルを自動的に垂直方向に向けて、ニードルをつかみやすくします。 ただし、針を斜めの角度でロードする必要がある場合は、インデントが難しくなる可能性があります。 前述のように、ニードル ドライバーにはさまざまな種類のハンドル (フィンガー グリップ、パーム グリップ、ピストル グリップなど) があります。
フィブロイド スクリューは、コルク抜きの先端を備えたプローブの形をしています。 筋腫核出術の際によく使用されます。
吸引洗浄器は多目的装置です。 ほとんどがホーンバルブを使用していますが、スライドバルブを使用しているものもあります。 灌漑システムは、圧力バッグやポンプなど、さまざまなメカニズムによって駆動できます。 大網、ファロピウス管、または腸は吸引プローブによって吸引される可能性があり、付着した組織は慎重かつ穏やかに緩める必要があります。
吸引針は、液体の吸引と注入に使用される 16/22 ゲージの針です。
ノッターには、クローズドとオープンの 2 種類があります。 どちらにも長所と短所があります。
エネルギー装置
エネルギー源には、モノポーラ、バイポーラ、高度なバイポーラ、高調波、コンバイン、およびシュレッダー機器が含まれます。 モノポーラ装置は、子宮内膜症のアブレーションや腹腔鏡下子宮摘出術の際に膣カフを切開するために一般的に使用されます。 さまざまなタイプの単極フックとへらを使用でき、ほとんどのはさみには単極リードを取り付けるためのアタッチメントが付いています。
バイポーラ装置は、ジョー間に連続波形の電流を流すため、隣接組織への損傷の可能性を減らします。 切断能力はありませんが、熱凝固によって組織の密封と止血を達成します。 古典的なバイポーラ デバイスは、クレピンガー バイポーラ鉗子です。 現在、バイポーラ装置にはいくつかのタイプがあり、その多くはグラスパー形式です。 5
特に高度なバイポーラ機能を備えたエネルギーデバイスの外科的開発は、腹腔鏡手術の指数関数的な成長の中心にありました。 これらのデバイスの人気が高まっている理由の 1 つは、開腹手術や膣手術でさえ使用されることがあるという事実です。 6
LigaSure™、Gyrus PKS™、EnSeal® などのバイポーラ デバイスは、最大 7 mm の血管で止血を行います。 それらは低電圧を提供し、供給されるエネルギーを変更するためのインピーダンスベースのフィードバックを備え、組織温度を 100 度未満に調節します。 このように供給されたバイポーラ エネルギーは、血管壁のコラーゲンとエラスチンを変性させます。 接合部の凝固と呼ばれるプロセスで、組織の変性、組織の反対、圧力によって血管壁が密閉されます。 これらのデバイスは、従来のバイポーラ器具と比較して、熱拡散、焦げ、固着を低減します。 ただし、これらのデバイスの中には、特殊な電気外科用機器が必要であり、高価なものもあります。 7
LigaSure (Covidien) は、統合された切断メカニズムを備えた連続バイポーラ波形を提供します。 GyrusPK (Gyrus ACMI) はパルス状のバイポーラ波形を提供し、エネルギー オフ フェーズ中に組織とデバイスの先端を冷却しますが、切断能力はありません。 Enseal (Ethicon) にはナノサイズの導電性粒子があり、エネルギーを伝達し、ジョー間の温度を制御します。 LigaSure と同様に、密封された組織を切断するための I-Blade™ で多機能です。
高調波デバイスには、電気エネルギーを超音波エネルギーに変換する圧電結晶が電話に含まれています。 このエネルギーは器具の先端にある可動ブレードに供給され、55 000 Hz の周波数で振動させます。 デバイスの先端は機械的に切断され、止血のためにある程度の付随的な熱凝固が行われます。 組織内にアクティブな電流はありません。 高調波デバイスには、より低温であるという利点があります (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
